Entübasyon

Entübasyon, laringoskopi veya özel aparatlar yardımıyla solunum yoluna (trakea) içine ağız ya da burun yoluyla özel bir tüp yerleştirilmesi işlemidir.

• Laringoskop sapı (handle) sol, endotrakeal tüp ve gerektiğinde kullanılmak üzere ağız içi aspirasyon malzemeleri sağ elle tutulur.
• Uygun boyda laringoskop bleydi (=pala=pıçak) hastanın sağ ağız kenarından sokularak yavaş yavaş ilerletilmelidir. Bu işlem sırasında dil sola doğru kaydırılarak epiglot görülmeye çalışılmalıdır.
• Laringoskop bleydinin (macinthosh=eğri) uç kısmı vallekulaya (epiglot kökü) yerleştirilir. Eğer düz (miller) bleyd kullanılıyorsa bleyd epiglotuda kaldıracak şekilde yerleştirilmelidir.
• Ardından laringoskop sapı hasta ile 45º açı yapacak şekilde yukarı doğru kaldırılır. Amaç epiglotun kaldırılması ile ses telleri görünür hale getirmektir.
• Ses telleri (vokal kortlar) görüldükten sonra endotrakeal tüp kafı ses tellerinin altında kalacak şekilde ya da başka bir ifade ile genelde tüm tüplerde bulunan siyah işaret çizgisi ses telleri seviyesine gelecek şekilde ilerletilir. Bu işlemi yaparken ses tellerinin görülmesi işlemin doğruluğunun teyidi açısından önemlidir.
  • Eğer ses telleri görünmüyorsa, yardımcı olabilecek uzman bir kişiden hastanın tiroid kıkırdağını baş ve işaret parmakları arasına alarak arkaya, yukarıya ve sağa doğru basması istenebilir.
  • Bazen bu manevra ile de ses telleri net görülmeyebilir. Bu kez zor entübasyon prosedürü uygulanılmalıdır.  
• Endotrakeal tüp takıldıktan sonra kafı şişirilir. Şişirilme sonrası kaf balonu çok sert veya yumuşak olmamalıdır. Hava kaçağı olmamalı, ama çok fazla şişirerek de trakea nekrozuna neden olunmamalıdır. Endotrakeal tüp trakea içine yerleştirildikten sonra 10 ml’lik enjektör yardımıyla hava ile şişirilir.

Kaf ne kadar şişirilmelidir?

• Düşük basınçlı, yüksek hacimli kaflar kullanılmalıdır.
• Artık 3 kg altındaki çocuklara kafsız tüp önerilir. Çocuklardaki krikoidin normal daralması “doğal kaf” olarak nitelendirilir.
• Kaf şişirilmesi düzgün havalandırma ve aspirasyon önlemi olarak çok önemlidir.
  • Endotrakeal tüp kafı ventilasyon sırasında hava kaçışını önleyerek hava yolunda pozitif basınç oluşmasını sağlar ve faringeal içeriğin aspirasyonunu engeller.
• Kafın ne kadar hava ile şişirilmesi gerektiği genellikle, “kulak memesi kıvamında” diye tarif edilir.
• ETT manşetleri polivinil klorürden (PVC)’den yapılmıştır. PVC geçirgendir ve genel anestezi sırasında eğer azot protoksit kullanılmışsa (N₂O) şişirilmiş kaftan içeri girer. Kauçuk içeren malzemelerden yapılan manşetler, PVC’den yapılanlara göre N₂O’ya karşı daha geçirgendir. Dolayısıyla N₂O kullanılan hastalarda kaf basıncının anestezi süresince artacağı UNUTULMAMALIDIR.  

Endotrakeal tüp kaç ml (cc) hava ile şişirilmelidir?

Öğrenim hayatındaki genç arkadaşlarımızdan çok sık karşılaştığımız bir sorudur. Kaf manşeti, pilot balon palpe edilerek ayarlanarak hava ile şişirilmelidir.  “Kulak memesi kıvamında” bir basınç oluşturulmalıdır. Ardından pilot balon, basınç manometresi bağlanarak basınç ölçümleri yapılmalıdır. Kaf basıncı, manometre vasıtasıyla hava kaçağı olmaksızın 25-30 cm H₂0 civarı tutulmalıdır (Şekil 1).

• Ameliyat sırasında kaf basıncı kontrol edilerek eğer yükselirse tekrar bu aralığa düşürülmelidir.
• Kaf basıncı 40 cm H₂O’yu aştığında kılcal kan akışı engellenir ve bu da trakeal yapılara zarar verebilir. Kaf basıncı ise 25 cm H₂O’nun altına düşerse aspirasyon riski oluşur.

Yüksek Kaf Basıncı Komplikasyonları Nelerdir?

Endotrakeal entübasyon ile genel anestezi sonrası bildirilen boğaz ağrısı sıklığı farklı kaynaklarda %15 ile %50 arasında bildirilmiştir. Entübasyon sürecinin en sık görülen komplikasyonudur. Birçok kaynakta genel anestezi sonrası boğaz ağrısı tüpün mekanik basıncına, yüksek kaf basıncına bağlanmıştır. Ayrıca ağrının sebebinin kuru hava ile ventilasyona bağlandığı çalışmalar da mevcuttur.

Diğer sık görülen komplikasyonlar, ses kısıklığı, öksürük, disfajidir. Özellikle yoğun bakımlarda uzun süre entübe olarak kalmak zorunda kalan hastalarda trakeal stenoz ve trakeomalazi de oluşabilir.

Artan kaf basıncı sonrası krikoid halkasındaki kan dolaşımı engellenecek ve doku düzeyinde hipoksi gelişecektir. Nekroz dediğimiz bu durumun engellemesi için kaf basıncının takip edilmesi önemlidir.

Ülkemizde yapılan bir çalışmada N₂O kullanılan genel anestezide PVC’den yapılmış yüksek hacimli düşük basınçlı endotrakeal tüp kullanıldığında, kaf basınçlarının entübasyondan sonraki 40 dakika içinde trakeal mukozayı bozacak kadar yükseldiği tespit edilmiştir. Tüp kafına N₂O difüzyonunun kaf basıncını trakeada anestezi sonrası ortaya çıkabilecek birçok morbiditeye neden olabilecek seviyelere çıkaracağı UNUTULMAMALIDIR.

Yine yapılan çalışmalarda elle palpasyonun kaf basıncını tahmin etmede hatalara yol açabileceği gösterilmiştir.

Tüp boyutları arttıkça, kafın yanlış yüksek basınçla şişirilme riski de artmaktadır.

Yüksek endotrakeal kaf basıncının neden olduğu trakea mukozasındaki hasardan kaynaklanan komplikasyonları önlemek ya da azaltmak için anestezi boyunca kaf basıncını düzenli olarak izlemek ve eğer yükselmişse manometreler aracılığıyla normal seviyelere düşürmek en doğru yoldur. Bu takip azotprotoksit kullanılarak yapılan genel anestezi uygulamalarında çok daha önemlidir.

Tiroidektomi ve postoperatif boğaz ağrısı

Özellikle tiroidektomi gibi bazı ameliyatlardan sonra, postoperatif boğaz ağrısı, ses kısıklığı, disfaji ve öksürük gibi laringo-faringeal komplikasyonlar sık ​​görülür (%65-%84). 

Bu sonucu doğuran nedenler arasında endotrakeal kaf basıncının da etken olduğu rapor edilmiştir. Endotrakeal kaf basıncının anestezi süresince manometre ile takibi ve ayarlanmasının ameliyattan sonra öksürük sıklığını azalttığı gösterilmiştir(Şekil 2).

Kaynak:

1. Çolak, A., Cavidan, A. R. A. R., Şahin, S. H., Söker, A., Günday, I., & Turan, N. (2010). Endotrakeal tüp kafının doğru basınçta şişirilmesinde anestezistin deneyimi önemli mi?. Journal of Clinical and Experimental Investigations, 1(3), 195-198.
2. Kepekçi A. B., A’dan Z’ye Anesteziyoloji Teknikerler ve Teknisyenler İçin. 3. Baskı (2021) İstanbul, Nobel Tıp Kitabevi
3. Koo, C. H., Sohn, H. M., Choi, E. S., Choi, J. Y., Oh, A. Y., Jeon, Y. T., & Ryu, J. H. (2019). The Effect of Adjustment of Endotracheal Tube Cuff Pressure during Scarless Remote Access Endoscopic and Robotic Thyroidectomy on Laryngo-Pharyngeal Complications: Prospective Randomized and Controlled Trial. Journal of clinical medicine, 8(11), 1787.
4. Koşar, Ö., Şen, Ö., Toptaş, M., Mısırlıoğlu, G., Aydın, N., Gür, E. K., & Umutoğlu, T. (2017). Effect of nitrous oxide anaesthesıa on endotracheal cuff pressure. Medical bulletin of Haseki Hospital, 55(1), 37-41.

Benzer Yazılar

Arterial kan gazı nedir?

Anestezi Tarihi

Anestezi Takip Formları

İntravenöz Anestezik Ajanlar

HEMEN PAYLAŞ

Facebook

Pinterest

Twitter

Linkedin

Email

Whatsapp