İnhalasyon Anestezikleri

Hepinize merhaba sevgili okuyucularım. Bugün sizler ile, tarihi yüzyıllar öncesine dayanan ve hala günümüz anestezisinde sürekli kullanılmakta olan inhalasyon ilaçları hakkında konuşmak istiyorum.

İnhalasyon (soluk alma) yolu ile gaz şeklinde uygulanan ve aynı zamanda anestezik etkisi olan ilaçlara, inhalasyon anestezikleri denir.

İnhalasyon anestezikleri gaz ve sıvı formda bulunurlar. Peki sizce sıvı halde olanları nasıl gaz haline getirilerek verilir?

Vaporizatör dediğimiz özel buharlaştırıcılar tarafından içine sıvı halde doldurduğumuz anestezikler gaz haline gelerek, genel anestezi altında olan hastaya trakeal tüp sayesinde akciğerlerine iletilir. Her vaporizatörün giriş kapağı farklıdır. Böylece herhangi bir yanlış ilaç dolumu gerçekleşmesinin de önüne geçilir. Örneğin; sevoflurana ait bir vaporizatöre desfluran ilacı doldurulamaz, çünkü kapak kısımları farklılık gösterir.

Alveollere, kana ve sonrasında asıl etkisinin başlaması için gitmesi gereken yer olan beyine ulaşırlar. Unutmayalım ki tüm anestezik ilaçların etki yeri merkezi sinir sistemidir.

Genel anestezide kullanılan inhalasyon anestezikler:

1) Günümüzde en sık kullanılan inhalasyon anestezikler

• Sevofluran

• Desfluran

• İzofluran

• Azot protoksit (Nitröz oksit)

• Ksenon

2) Kullanımı azalmış olan inhalasyon anestezikleri

• Halothane

• Enfluran

• Kloroform

• Siklopropan

• Etilen

• Dietil eter

• Metoksilfluran

Bütün inhalasyon anestezikler solunum yolu ile gaz formunda hastaya uygulanır. Ancak böyle olmasına rağmen sıvı halde olan anesteziklerin de olduğundan bahsetmiştik.

Sıvı halde olanlara örnek olarak; Sevofluran, desfluran,izofluran,enfluran,halothan

Gaz halde olanlara örnek olarak; Dietil eter, kloroform, siklopropan, azot protoksit, ksenon verilebilir.

İnhalasyon anesteziklerin alveollerden kana geçişini sağlayan en önemli unsurlardan biri de; parsiyel basınçtır. Bu alveoler parsiyel basınç doğru orantılı olarak beyinde oluşan parsiyel basıncada etki eder. Bununla bağlantılı olarak

da; indüksiyon hızı, derlenme hızı, anestezi derinliğindeki değişikliğin hızı farklılık gösterir.

İnhalasyon yolu ile uygulanan bir ilaç ne kadar hızlıda olsa, etkisi intravenöz yoldan yapılan anesteziden daha hızlı olamaz. İnhaler yol ile birkaç dakikada gerçekleşen anestezi, intravenöz yol ile saniyeler içinde gerçekleşir. Bu özelliğinden dolayı, eğer hastada damar yolu aktif veya açılmasında bir sorun yoksa , indüksüyonda öncelik her zaman intravenöz ajanlardır.

İnhaler ajanların konsantrasyon değerleri yüzde (%) olarak belirtilir. Solunum sistemi ve kardiyovsküler sistem üzerinde depresif etki gösterirler.

İnhaler ajanların etkilerini belirlemede iki önemli etken vardır; Minimum alveolar konsantrasyon (MAC) değeri ve çözünürlük oranları.

1) Minimum Alveolar Konsantrasyonu (MAC):

MAC değeri, bir inhalasyon anesteziğinin yeteri düzeyde anestezi oluşturması için gerekli olan konsantrasyon değeridir. Aynı zamanda bir inhaler ajanının ne kadar potent olduğunuda bu değerlerden anlayabiliriz.

Aynı zamanda MAC’ı şu şekilde de tanımlayabiliriz: “1 atmosfer basınç altında ağrılı bir uyarana karşı oluşan cevabı, hayvan veya insanlardan oluşan denek grubunun % 50’ sinde ortadan kaldırmak için gerekli olan minumum alveolar anestezik gaz konsantrasyonunun oluşturduğu alveolar anestezik parsiyel basıncıdır”.

Bir ilacın MAC değeri ne kadar düşükse, o kadar potent yani güçlü bir etkiye sahiptir.

Anestezide en sık kullanılan inhalasyon anestezikleri ve MAC değerleri:

– Sevofluran = 2,2 %

– Izofluran = 1,3%

– Desfluran = 6,0%

Yukarıda da bahsettiğimiz gibi, ilaçların potensiyelleri ile MAC değerleri ters orantılı diyebiliriz. Örnekte bahsedilen sevofluran, desflurandan daha potent bir ilaçtır. Bunu MAC değerlerinden çok rahat bir şekilde anlayabiliriz.

Azot protoksitin anestezik özelliği yok denecek kadar az olduğu için, genellikle ikinci gaz etkisi oluşturmak için kullanılır. Böyle durumlarda azot açıldığı zaman, inhaler ajanların MAC değerlerinde düşüş meydana gelmektedir.

MAC değerinin artış ve azalış gösterdiği bir çok durum söz konusu olabiliyor. Bu değişikliklere sebep olan etkenleri bilmemiz, bizim klinik uygulamada inhaler ilaçların dozunu ayarlamamızda önemli bir rol oynayacaktır.

MAC değerini arttıran durumlar;

– Bebekler

– Çocuklar

– Hipernatremi

– Hipertiroidizm

– Kronik alkol bağımlılığı

– Hipertermi

– Santral nörotransmitter düzeyini artıran ilaçlar ( kokain, efedrin, monoamin oksidaz inhibitörleri)

MAC değerini azaltan durumlar;

– Hipotermi

– İleri yaş

– Gebelik

– Ketamin

– Lidokain

– Opioidler

– Hipotansiyon

– Ponkuronyum

– Diazepam

– Verapamil

– Barbitüratlar

MAC değerini değiştirmeyen durumlar;

– Cinsiyet

– Hiperkalemi

– Hipokalemi

– Anestezi süresi

2) ÇÖZÜNÜRLÜK

İnhaler ajanlarının etkisini belirleyen ikinci unsurda ilacın kan içindeki çözünürlüğüdür. Alveollerdeki parsiyel basınçta bu oranlara göre değişiklik gösterecektir.

Kanda çözünürlüğü iyi olmayan bir ilacın, alveolerde az bir kısmı, daha fazla kan ve beyin parsiyel basıncına ulaşacaktır. Çözünürlüğü iyi olmayan inhaler ajanların, anestezi derinliği oluşturmada daha hızlı olabileceğini söyleyebiliriz. İndüksiyon ve hastanın uyanıp derlenme evreleri daha hızlı olacaktır. Aynı mantık ile birde çözünürlüğü iyi olmayan bir inhaler ilaç düşünelim. Bu seferde plazmada hemen çözündüğü için kan ve beyinde oluşturması gereken parsiyel basınç için daha fazla dozda uygulanması gerekecektir. Bu da fazla doz kullanımına gidileceği için, bizim tavsiye etmediğimiz bir durum olacaktır.

O zaman şöyle diyebiliriz; anestezinin derinleşme ve derlenme evresi ile inhaler ajanların çözünebilirlik değerleri ters orantılıdır.

Bir hastada, anestezinin derinliği ve derlenmesi için, kullanacağımız inhaler ajanlarının çözünebilirlik özelliklerini bilmek bize yol gösterici olacaktır.

İnhaler ajanlar yağda çok hızlı bir şekilde çözünürler. Böylece kısa bir sürede tüm vücut kısımlarına eşit bir şekilde yayılırlar. Bu sebeple alveolar ve beyindeki parsiyel basınçları eşit kabul edilir.

İnhalasyon ajanları, anestezik etki gösterebilmeleri için beyindeki gerekli olan parsiyel basınca ulaşmaları gerekmektedir.

Eğer iki taraftada parsiyel basınç farkı var ise, ilaç yüksek basınçtan düşük basıncın olduğu yere geçiş sağlayacaktır. Bu durum iki kompartmanda da parsiyel basınç eşitleninceye kadar devam edecektir.

İDEAL BİR İNHALER AJANDA BULUNMASI GEREKEN ÖZELLİKLER:

– Buharlaşma ısısı düşük olmalı

– Düşük maliyeti olmalı

– Çevreye karşı zarar vermemeli

– Oda ısısında bozulmamalı

– Yanıcı olmamalı

– Hoş kokulu olmalı

– Analjezik etkili olmalı

– Düşük çözünürlüğe sahip olmalı

– Solunumu deprese etmemeli

– Kardiyovasküler sistemi olumsuz etkilememeli

– Kafa içi basıncı arttırmamalı

– Kas gevşetme özelliğine sahip olmalı

– Karaciğer, böbrek yetmezliği durumlarından etkilenmemeli

Peki sizce ideal bir inhaler ilaç var mıdır?

Yukarıda bahsettiğimiz tüm özelliklerin tek bir ilaçta birleşmesini tüm anestezi camiası olarak hepimiz çok isterdik. Ama ne yazık ki henüz böyle bir ilaç bulunmamaktadır.

AZOT PROTOKSİT (N2O)

Renksiz, kokusuzdur

Oda sıcaklığında gaz halde bulunan bir inhaler ajandır. Analjezik özelliği yüksek olan ancak anestezik özelliği düşük bir ilaçtır.

Solunum yollarını tahriş etmez.

Yüksek MAC değeri (%105) sebebi ile tek başına yeterli düzeyde bir anestezi sağlayamadıklarından dolayı, genellikle ikinci gaz olarak diğer inhalasyon ajanları ile beraber kullanılırlar.

Malign hipertermi kuşkusu olan hastalar için güvenle kullanılabilir.

Düşük çözünürlük özelliğinden dolayı, indüksüyon ve uyanma evrelerini hızlandırır.

Hava dolu boşluklara çok hızlı dolduğu için , örneğin orta kulak ameliyatlarında kullanılması hava embolisi oluşturması nedeniyle sakıncalıdır. Bu tür ameliyatlarda azotun açılmaması gerekmektedir.

Uyanma sonrası dönemde bulantı-kusma yapabilir.

MODERN VOLATİL İLAÇLAR

1) SEVOFLURAN

• Hoş kokuludur.

• Yanıcı etkisi yoktur.

• Çözünürlüğü düşüktür. Bu sebeple indüksiyon ve derlenmede hızlı olur..

• Çocuklarda özellikle indüksiyon evresinde çok sık tercih edilir

• Kuru soda lime ile karbonmonoksit oluşumu meydana getirmez.

• Baryum lime ile etkileşimi sonucu meydana gelen “bileşik A” maddesi , beyin,karaciğer ve böbreklerde zehir etkisi gösterir. Bu sakıncasından dolayı, baryum lime olan bir ameliyatta sevofluran kullanılması hasta için kontrendikedir.

2) DESFLURAN

• Kaynama noktası 23 santigrattır. Kolay buharlaşabilen bu inhaler ajan, oda sıcaklığında sıvı halde bulunur.

• En hızlı indüksüyon ve derlenme sağlayan inhaler ilaçtır. Bunun sebebi ise, düşük çözünürlük özelliğindendir.

• Keskin kokusu ve solunum yollarını tahriş edici özelliğinden dolayı, indüksiyon evresinde kullanımı tercih edilmez.

• Karbondioksit absorbanları ile etkileşimi sonucu toksik bir madde oluşumuna sebebiyet vermez.

• MAC değeri düşük olduğundan dolayı, potensiyeli düşük bir inhaler ajandır.

3) İZOFLURAN

• Soda lime ile herhangi bir etkileşimde bulunmaz.

• Keskin kokusu nedeni ile tıpkı desfluran gibi, indüksiyon sırasında tercih edilmez.

• Hipotansiyona sebebiyet verir.

• Aritmi meydana getirebilir.

Kaynak:

1. Kepekçi. AB. A’Dan Z’Ye Anesteziyoloji 1.Baskısı: Nobel Tıp Kitabevleri: İstanbul; 2018. 37-44p.

2. Genel anestezik ilaçlar. Ankara 2011 http://megep.meb.gov.tr

3. Keçik. Temel Anestezi 2. Baskısı: Güneş Tıp Kitapevleri: İstanbul, Ankara; 2016. 84p.