SEPTORİNOPLASTİ CERRAHİSİ ve ANESTEZİSİ

Septorinoplasti, nefes almayı güçleştiren burunda ki bozuklukların giderilmesi ve estetik olarak güzel görünmek için yapılan, iki farklı işlemi aynı anda gerçekleştiren, özetle burnun fonksiyon ve estetiğini birlikte ele alan operasyonlardır.

Bu ameliyatta amaç hastanın burnundan rahat nefes almasını sağlamak ve burnunun dış görüntüsünün hastanın yüzü ile uyumlu olacak şekile getirmektir.

Septorinoplasti ameliyatında burun kemikleri kesilebilir, törpülenebilir.Cerrah uygun gördüğü yerlere kemik yada kıkırdak parçalar ekleyebilir ve bu parçaları dikiş iplikleriyle ya da tıbbi yapıştırıcılarıyla tespit edip, burun içine tampon ya da tespit-destek malzemeleri koyabilir.

Septorinoplasti Operasyonu Öncesi Hasta Değerlendirmesi

Septorinoplasti operasyonu genellikle ASA I-II grup yandaş sistemi hastalıkları kontrol altında olan hastalarda gerçekleştirilir.

Hipertansiyonu olan hastalarda, postoperatif hematom gelişme riski olacağından dolayı antihipertansif tedavisinin devam ediyor olmasına dikkat edilmelidir.

Sigara kullanımı yara yerinden kanamaya yol açabilir, sigara kullanımı sorgulanmalıdır.

Kronik sigara ve alkol kullanımı sitokrom P450 sistemini aktive eder,opioid ve nöromusküler blokörlere ihtiyacı arttırır, halojenli volatil anesteziklerin toksik metabolitlerini arttırır.

Kanamayı arttırma riski olduğu için NSAİ ilaçlar, bitkisel takviyeler, ve bazı vitaminler operasyondan 2 hafta önce kesilmelidir.

Septorinoplasti operasyonu sağlıklı yaşlı hastalarda da uygulanabilir, bu grupta pozisyon ve normotermiye çok dikkat edilmelidir. Organ patofizyolojisinin ve fonksiyonlarının ilerleyen yaşla birlikte değişmesine bağlı olarak, anestezik ilaçların farmakokinetiğinin de değişebileceği unutulmamalıdır.

SEPTORİNOPLASTİ ANESTEZİSİ

Anestezi : Cerrahi müdahalelerden önce tıbbi ilaç kullanarak , bedenin tümünün ya da belli bir bölümünün ağrıya duyarsız hâle gelmesini sağlayan işleme verilen addır.

Septorinoplasti operasyonları 3 farklı anestezi yöntemi ile yapılmaktadır.

1-Topikal anestezi ile beraber lokal infiltrasyon anestezisi

2-İntravenöz sedasyon ile beraber topikal ve lokal infiltrasyon anestezisi

3-Genel anestezi ile beraber topikal ve lokal infiltrasyon anestezisi

Operasyonun gerçekleştirilme şekli hastanın genel durumuna ve cerrahın rahat çalıştığı yönteme göre seçilmelidir.

Lokal Anestezi : Vücudun sadece belirli bir bölgesini uyuşturan bir anestezi türüdür.Hastanın bilinci yerindedir, ağrı hissi olmaz. İnfiltrasyon ve topikal anestezi olmak üzere iki farklı türde uygulanır.

Septorinoplasti ameliyatlarında burnun anestezisi ,topikal ve lokal infiltrasyon anestezisi yoluyla iki şekilde yapılmaktadır.

Topikal Anestezi : Bölgeyi geçici ve yüzeysel olarak uyuşturmak için deri yüzeyine veya mukoza zarına uygulanan bir lokal anestezidir.Anestezik madde operasyon bölgesine damlatılır, püskürtülür ya da sürülerek hastanın ağrı duyması engellenir.

Lokal Topikal Anestezi

Lokal topikal anestezide, yüzeyel olarak vazokonstriksiyon ve anestezi sağlanmalıdır ve bu işlem vazokonstriktör ve topikal anestetik kombinasyonu ile yapılır.

100 cc’lik %2 pantocaine veya %4 topikal xylocaine veya kokain içine eklenmiş 2 cc’lik 1:100.000 epinefrin çözeltisi çoğunlukla tercih edilen bir kombinasyondur.

Anestezi uygulaması anterior etmoidal sinir ve sfenopalatin ganliyon bölgesine, topikal anestetik çözeltisine emdirilmiş pamuk şeritlerle yapılır.Her iki nazal kavitede, topikal anestetik 10-15 dakika boyunca tutulursa etkili vazokonstriksiyon sağlanmış olur.

İnfiltrasyon Anestezi : Cilt altına ya da diğer yüzey dokuların içine anesteziklerin enjekte edilmesiyle opere edilecek bölgenin duyarsız hâle getirilmesi işlemidir.

Lokal İnfiltrasyon Anestezisi

Adrenalinle 1:100 000 oranında dilüe edilmiş %1 lidokain kullanılır.

Lokal infiltrasyondan sonra 10-15 dakika beklendiği zaman,maksimum vazokonstrüktif etki görülebilir.

İnfiltrasyon anestezisine 27 gauge uzun bir iğne ile üst lateral kartiajdan başlanır ve burun sırtının lateral-yan duvarı boyunca perikondrium(kıkırdak zarı) ile periost (kemik zarı) arasına uygulanır.Ardından kolumella (iki burun deliği arasındaki doku) ile nostril (burun deliği) birleşim yerinden enjeksiyona başlanır ve kontralateral (karşı,yan) alt birleşim bölgesi boyunca infiltrasyon uygulanır.Bu yöntem diğer burun kanadına da aynı şekilde uygulanır.

Alt lateral kartilajın vestibuler derisi burun ucu hedef alınarak infiltrasyon şeklinde anestetize edilir.

Lokal anestezi lateral osteotomi yapılacak bölgelere uygulanır.

Belirli bir yerde kan toplanmasını engellemek ve kanamayı azaltmak için 1:1000 oranında adrenalinli nazal tamponlar buruna yerleştirilir,operasyon başlayıncaya kadar bekletilir.

Lokal anesteziklerle birlikte epinefrin kullanımında, kalp hastalarında ve hipertansif hastalarda epinefrin dozu azaltılmalıdır ve bazı durumlarda hiç kullanılmamalıdır.

Lokal anesteziklerin infiltrasyonu sırasında ani bradikardi ve asistoli gelişebilir.Kalp ritminin normale dönmesi için yapılan işlemin durdurulması gerekir,ancak uzamış QT’nin normale dönmesi uzun sürede olur.İV atropin yapılarak operasyon tamamlanır.

Genel Anestezi : Hastanın tüm vücudunun uyuşturulması işlemidir,hastanın ameliyat boyunca geri dönüşümlü bilinç kaybını ve ağrıya karşı duyarsız olmasını sağlar.

Genel Anestezi

Hastaya standart monitörizasyon uygulanır.(EKG, tansiyon manşonu, pulse oksimetre)

Kolay erişebilecek uygun boyutta damar yolu sağlanarak,izotonik NaCl veya Ringer Laktat infüzyonuna başlanır.

Hastaya sedasyon uygulaması yapılır.

Hasta 8 lt/dak’dan oksijen ile preoksijenize edilir.

Hasta damar yolundan yapılan ilaçlardan sonra tamamen uyur,nefes alamaz .Solunum, anestezi cihazı ile desteklenip entübe edilir.

Operasyon bittikten sonra oksijen dışındaki ilaçların uygulaması sonlandırılır,bazılarının etkilerini ortadan kaldıran ilaçlar verilir.

Eğer takılmış ise hastanın boğazındaki tüp çıkarılır.

Hasta durumunun takip için uyanma odasına alınır.

Anestezi indüksiyonunda genellikle propofol kullanılır.

Anestezi idamesinde hastanın hemodinamisine göre kolaylıkla titre edilebildiği için inhalasyon anestezikleri sıklıkla tercih edilir.

Sevofluran günübirlik cerrahi hastalarında postoperatif hızla derlenmeye olanak verdiği ve derlenme odasından ayrılış süresini kısalttığı için sıklıkla tercih edilmektedir.

Volatil anestezik olan sevofluran,desflurana göre daha az postoperatif ajitasyon ve öksürük; izoflorona göre daha az somnolans ve bulantı kusma şikayetlerine neden olur.

N2O (azot) ciddi bulantı kusma yapması, yara yeri enfeksiyon riskini artırması,pnömoni,atelektazi veya diğer akciğer enfeksiyonları yapabildiği için tercih edilmemektedir.

TİVA (Total İntravenöz Anestezi)

İnhalasyon ajanları kullanılmadan, anestezik ajanların intravenöz yoldan tek başına veya kombine edilerek uygulandığı, genel bir anestezi tekniğidir.

Propofol ve opioidlerle yapılan total intravenöz anestezisi (TİVA), anestezi uzmanları tarafından tercih edilir.

Propofol ile hızlı etkili bir opioid olan remifentanil veya alfentanil birlikte kullanılması kolaylıkla titre edilebilir bir kombinasyondur.

TİVA kanama eğilimini artırmadığı, hipotansif anestezi olanağı sağladığı ve hastaların rahat, kısa sürede uyanmalarını sağladığı için tercih edilir.

Kontrollü Hipotansiyon

Operasyonlarda intraoperatif kan kaybını azaltmak için kontrollü hipotansiyon kullanılır.

Kontrollü hipotansiyonda istenen, kanama miktarını azaltarak daha iyi bir cerrahi görüş sağlamak, operasyon süresini kısaltmak, kanama kontrolü için yapılan işlemler azalacağından dokulara olan travmayı azaltmak ve kan transfüzyonu gereksinimini en aza indirerek olası transfüzyon reaksiyonlarını önlemektir.

Kontrollü hipotansiyonda amaç sistolik kan basıncı 80-90 mmHg,ortalama kan basıncı 50-65 mmHg veya bazal değerlerinden %30 azaltmaktır.

Ancak septorinoplasti operasyonlarında sistolik kan basıncının 100 mmHg nın altında, arterial basıncının 60-70 mmHg arasında olması yeterlidir.

Kontrollü Hipotansiyonun Uygulanmaması Gereken Hastalar

Serebrovasküler hastalığı olanlar
Kardiyovasküler hastalığı olanlar
Renal disfonksiyonu hastalığı olanlar
Ciddi pulmoner hastalığı olanlar
Hipovolemik hastalar

Kontrollü hipotansiyonda remifentanil ve beta bloker – esmolol sıklıkla tercih edilmektedir.

Remifentanil infüzyonunda rebound hipertansiyon ve taşikardi görülebilir.

Esmolol kullanıldığı zaman anesteziden uyanma daha kolay,postoperatif opioid ihtiyacı daha az ve derleme odasından ayrılmanın daha hızlı olduğu görülmüştür.

Vazokonstrüksiyon Sağlanması

Burun ameliyatlarının tümünde rahat işlem yapabilmek için vazokonstrüksiyona ihtiyaç duyulmaktadır,bunun için ilk tercih burun içine %4’lük kokain emdirilmiş tampon uygulamasıdır.

Her iki burun deliğine vazokonstriktör sprey sıkılıp,daha sonra nazal kaviteye adrenalin emdirilmiş pamuklar yerleştirilirse daha iyi sonuç vermektedir.

Operasyon sırasındaki kanamayı azaltmak için burun dorsumuna ve septuma 1/100 000 oranında dilüe edilmiş adrenalin solüsyonu enjekte edilebilir.Dorsumun fazla enjeksiyonla şişirilip deforme edilmemesi için dikkat edilmelidir.

Septorinoplasti Operasyonu Sonrası Anestezi Nedenli Görülebilecek Komplikasyonlar

Boğazda ağrı hassasiyet
Solunum Problemleri
Bulantı – kusma
Titreme
Göz bası travması
Diş hasarı
Nörolojik komplikasyonlar

Bu komplikasyonlar genel olarak anesteziye bağlı olarak ortaya çıkabilen olası durumları temsil etmektedir. Ancak her hasta farklıdır ve cerrahi süreç öncesi ve sonrası dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Cerrahi ekibi, hastanın sağlık durumu ve risk faktörlerini göz önünde bulundurarak gerekli önlemleri alacaktır.

Genellikle ameliyat sonrası bulantı – kusma ; kadınlarda , 50 yaş altında ki kişilerde,geçmiş operasyonlarında bulantı – kusma öyküsü olan ve operasyon süresi 1 saatten fazla olan hastalarda görülür. TİVA anestezisinin son yıllarda çok kullanıma girmesiyle insidansında azalma olmuştur.

Operasyon sonrası bulantı – kusmanın tedavisinde sıklıkla serotonin (5-HT3) antagonistleri, ondansetron (4-8 mg) kullanılır.

Postoperatif titreme gelişirse meperidin 12,5 mg iv ve oral 5 µg/kg klonidin tedavisi uygulanabilir.

Postoperatif ağrı önlenmesi için oral analjezikler yeterli olacaktır.

Ameliyat Sırasında Ve Sonrasında Karşılaşılabilecek Olumsuzluklar

Burun Kanaması: Operasyon esnasında ve sonrasında kanama gelişebilir.Kanamaların sebebi hastanın damar yapısıyla ilgili olabilir.

Kanama riski:

Hipertansiyon hastalarında,
Aspirin veya benzeri kan sulandırıcı ilaç kullanan hastalarda
Sigara içen ve alkol kullanan hastalarda,
Ameliyat sonrasındaki önerilere uymayan hastalarda daha fazladır.

Enfeksiyon: Cerrahide cilt açıldığı zaman açılan bölgenin mikrop kapma riski bulunur.

Ameliyat Sahasına Kan Birikimi

Burun Orta Bölmesi İçinde Apse Oluşması

Burunda, Yanakta ve Göz Çevresinde Morarma ve Şişlik

Cilt Sorunları: Nadirende olsa cilt dokusunda değişiklik, kırmızılık, lekelenme, küçük yaralar ve damarlarda belirginleşme gibi cilt sorunları gelişebilir.

Gözyaşı Kesesi Etkilenmesi

Koku Almada Azalma

Burun Tıkanıklığı: Genellikle burun estetik ameliyatlarında burun kemeri çıkarıldığında burun çatısı daralması ve burun içi iyileşirken yapışıklık oluşması nedeniyle burun tıkanıklığını oluşabilir.

Burun İçi Destek Kıkırdağında Delik oluşması

Hazırlayan: Hatice Pehlivan / SHMYO Anestezi Programı

Facebook

Twitter